Работайте с ЭМК бесплатно в МИС Клиника Онлайн
Мы подарим Вам 10 дней бесплатного демо-доступа к программе!
Наш менеджер подберет для вас оптимальный план внедрения.
Никаких обязательств, презентация и обучение входят в бесплатный период.
Правила оформления и хранения медицинской документации РФ
Законодательством России определено, что ведение учета и хранение медицинской документации РФ входит в обязанности абсолютно каждого учреждения здравоохранения, будь то муниципальная больница или частная клиника. Исходя из того, что единый порядок хранения и ведения учета уже долгое время находится в разработке и постоянно изменяется, руководителям организаций следует обращаться к индивидуальным правилам хранения медицинских документов.
В соответствии с приказом Минздрава РФ № 834н от 15.12.2014 основной учетной формой в медицинском учреждении является карта амбулаторного пациента № 025/у, и ее должен иметь каждый пациент клиники. В обязанности врача входит заполнение амбулаторной карты, где он прописывает диагноз пациента, назначенное лечение, описывает ход заболевания и делает отметку о выздоровлении. Хранится такая медицинская карта в регистратуре учреждения в соответствии с принятым делением по участкам.
Работайте с медкартами 025/у и 043/у бесплатно в сертифицированной программе
Обязанностью организаций здравоохранения является обеспечение надлежащего хранения учетных форм медицинской документации РФ в соответствии со сроками, установленными российским законодательством.
В Письме Минздрава No13-2/1538 «О сроках хранения медицинской документации» говорится, что медицинские карты амбулаторного пациента и пациента стационара должны храниться в течение 25 лет, а медицинская карта маленького пациента – 10. Помимо этого, в письме указывается, что данные сроки должны применяться всеми медучреждениями до момента вступления в силу нового перечня документации.
Все основные правила учета и хранения архивированных документов можно найти в Федеральном законе «Об архивном деле в РФ» № 125-ФЗ.
В том случае если организация прекращает свою деятельность, вся ее документация переходит в муниципальный архив.
Доступ пациента к документации медицинского учреждения
Одним из фундаментальных прав пациента в сфере здравоохранения является его право на получение полной и достоверной информации о состоянии своего здоровья. В ст. 22 ФЗ «Об охране здоровья» Минздрав РФ определил право пациента на ознакомление с медицинскими документами.
Медучреждение не может препятствовать пациенту в том случае, если ему необходима та или иная информация о своем диагнозе и результатах диагностики, о проведенных процедурах, прогнозах лечения или о других вопросах, связанных с пребыванием в организации. Для реализации представленного права, пациент может ознакомиться с необходимой документацией лично или через представителя по закону, любого лица, которого укажет в разрешении на разглашение врачебной тайны как доверенного, получить копии и выписки с интересующих документов.
Как оформлять документацию медицинской организации
В конфликтных ситуациях между медучреждением и пациентом официальным подтверждением компетентности врачебного персонала будет служить именно документация медицинской организации. Поэтому так важно соблюдение порядка в оформлении всех документов в клинике. Любые ошибки, выявленные в ходе проверки, страховая компания может обернуть против медицинского учреждения в качестве доказательства нанесения вреда пациенту.
Судебная практика также не дает однозначных утверждений, использование какой именно формы соответствует лицензионным требованиям ведения учетной документации частной клиники.
Существуют данные, которые обязательно нужно указывать при заполнении формы медицинской карты больного № 025/у. Помимо паспортных данных пациента, номера его СНИЛС, названия его страховой организации и информации о предоставлении льгот, регистратору необходимо указать все основные данные медицинского учреждения, такие как номер ОГРН и полное наименование клиники, подтвержденное ее учредительным документом. Также обязательно каждой карте присваивается номер, и отмечается дата ее заполнения.
Как в любом документе, врачебные записи в ней должны быть аккуратными, читабельными и полными, чтобы все заинтересованные лица могли оценить качество предоставленных медицинских услуг, а другие специалисты получить представление о проведенном лечении и предложить собственные рекомендации.
Медкарта с автозаполнением и присуждением номера без участия человека
Документация медицинской клиники: примеры из судебной практики
В каком положении оказываются частные медучреждения после принятия приказа № 834н? Так как любая организация здравоохранения, которая ведет медицинскую деятельность на основании лицензии, является юридическим лицом (согл. ст.2 Закона «Об основах охраны здоровья»), то каждое такое учреждение в своей работе обязано руководствоваться законодательными и нормативными актами (согл. ч.1 ст. 79 Закона «Об основах охраны здоровья»). Одним из таких нормативных актов как раз и является приказ №834н. Соответственно, необходимость следовать этому приказу подтверждается законодательно и распространяется на все виды медицинских учреждений, в том числе и частные клиники.
Согласно данным судебных разбирательств, игнорирование требований приказа № 834н может привести к привлечению руководства клиники к административной ответственности.
Для наглядности приведем примеры реальной судебной практики. Так, по причине того, что учетная форма № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» была оформлена неправильно, а именно были заполнены не все графы, то 17.07.2015 Арбитражный суд Астраханской области по делу № А06-3860/2015 вынес приговор о привлечении клиники к административной ответственности по ч. 3 ст. 14.1 КоАП РФ, констатировано нарушение приложения 1 к приказу № 834н.
Другим примером может служить ситуация в частной клинике, которую также привлекли к административной ответственности за совершение правонарушения, предусмотренного ч. 4 ст. 14.1 КоАП РФ. Такое решение вынес Арбитражный суд Свердловской области 10.06.2015 по делу № А60-20641/2015, в ходе которого было установлено, что имеющаяся в клинике медицинская документация была оформлена с нарушением требований приказа № 834н. Это было обнаружено при произведении выборочной проверки амбулаторных карт, в который отсутствовал план обследования и лечения пациентов, а в диагнозах не указаны сопутствующие заболевания, влияющие на течение основного заболевания.
Данные судебные решения как нельзя лучше доказывают тот факт, что частные клиники не избавлены от обязанности следовать требованиям приказа № 834н. Стоит отметить, что у таких организаций все-таки остается возможность адаптировать унифицированную форму, например, с помощью расширения определенных граф медицинской карты, так, чтобы она была удобна для заполнения различными специалистами.
Не допускайте административных ошибок и не забывайте передавать данные пациентов в ЕГИСЗ с правильными ЭМК