Инспекторы Росздравнадзора вправе запросить любую меддокументацию при проверке.

Чаще всего проверяются медкарты. При внеплановых проверках проводится аудит медкарт со случаями летальных исходов и внутрибольничного инфицирования.

Также инспекторы запрашивают медкарты при жалобах на доступность и качество медпомощи.

Разделы медкарты

Проверяющие обязательно обращают внимание на заполнение разделов и граф в медкартах, и при том всех. Регулярно врачи совершают пропуски из-за не хватки времени и забывают ставить подписи. 

Инспекция обращает внимание на титульный лист и проверяют заполнение:

- На титульном листе учетной формы 025/у “Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях” раздел “Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение”

- На обратной стороне титульного листа учетной формы 003/у “Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях” - раздел “Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения”.

Чтобы меддокументация всегда была в едином виде, работайте с ЭМК в МИС. Все формы в программе Клиника Онлайн соответствуют требованиям законодательства и могут быть распечатаны с автоподстановкой данных в пару нажатий.

 Работать с ЭМК в МИС

Иногда в клинике разделы не выносятся на титульный лист и его обратную сторону. Объясняется это тем, что информация указана на последующих страницах. Это расценивается как нарушение.

Для подстраховки используйте чек-листы для проверки меддокументации. Их можно распечатать или загрузить в МИС.

► Чек-лист по оформлению карты амбулаторного пациента по форме 025/у

► Чек-лист для проверки медкарт на соответствие разделам клинреков

► Чек-лист для проверки заполнения ИДС

 Загрузить чек-листы в МИС

ИДС

Инспекторы проверят вложения ИДС в медкарте.

Удостоверьтесь, что врачи вкладывают ИДС в меддокументацию, а не хранят отдельно. Если пациент отказывается подписывать согласие, то нужно оформить отказ от ИДС, который также должен быть вложен в меддокументацию.

Имейте в клинике актуальную версию ИДС и печатайте ее прямо из МИС с автоподстановкой данных.

► Актуальный ИДС

► Отказ от оформления ИДС

 Загрузить ИДС и отказ в МИС

 

7 случаев, когда ИДС не оформляют:

1. При угрозе жизни пациента.

2. Если состояние не позволяет гражданину выразить свою волю.

3. У пациента опасно для окружающих заболевание.

4. У гражданина тяжелое психическое расстройство.

5. Человек совершил преступление и это подтвердил суд, и есть решение суда.

6. При проведении судебно-медицинской или судебно-психической экспертизы.

7. При оказании паллиативной помощи.

Запись о первичном осмотре и предварительном диагнозе

Проверяющие проверяют установленные сроки первичного диагноза. Отсутствие первичного диагноза считается нарушением.

Клинический диагноз

Проверяющие уточняют сроки постановки диагноза и его соответствие данным анамнеза, осмотра, обследования и клинрекам. Также обращают внимание на наличие протокола консилиума, если он был созван.

► Пример оформления записи о клиническом диагнозе в амбулаторной карте

Сроки оказания медпомощи

На что обратят внимание. Инспекторы проверят, что медпомощь оказана вовремя, в соответствии с программой госгарантий и порядками медпомощи.

► Сроки оказания медпомощи в зависимости от вида

План обследования и лечения 

При медпомощи в амбулаторных условиях инспекторы проверяют оформление результатов первичного осмотра: анамнез, план обследования и лечения, назначения.

В медкартах стационарных больных проверяют план обследования и лечения при первичном осмотре, как записали особенности течения заболевания, которые требуют дописследований.

Напомните врачам, что план обследования должен быть основан на предварительном диагнозе, клинических рекомендациях и стандартах медпомощи.

Планы лечения могут быть всегда перед глазами вместе с дневниками приемов. В ЭМК можно составлять типовые планы лечения для снижения возможностей ошибок в заполнении.

 Начать работать с ЭМК в МИС