Протестируйте современную программу SQNS
Мы подарим Вам 10 дней бесплатного демо-доступа к программе!
Наш менеджер подберет для вас оптимальный план внедрения.
Никаких обязательств, презентация и обучение входят в бесплатный период.
В статье представлены комментарии к примерам судебной практики, когда медицинские организации были оштрафованы за неправильное оформление медицинских карт
Данные в медкарту внесли не по всем обследованиям
Клиника провела операцию по офтальмологии в стационаре. Медкомиссия определила необходимость операции, основываясь на результатах осмотра терапевта. Осмотр не был указан в медкарте пациента.
Страховая компания снизила оплату медуслуг в связи с этим происшествием. Клиника пробовала доказать, что неполное заполнение меддокументацией не является дефектом оказания медицинской помощи, влияющим на оплату, но суд не согласился с этим заявлением.
(постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 11.08.2022 по делу № А67-7581/2021)
Каким способом защитить клинику:
Нужно обратить внимание на то, чтобы осмотры врачей в стационаре были зафиксированы в соответствующем разделе медкарты.
В стационарах, включая дневные, используется форма № 003/у. Убедитесь, что строка “Результаты медицинского обследования” заполнена в предоперационном эпикризе
Если необходимые данные отсутствуют в карте, это считается дефектом медицинской помощи с кодом 3.11 из перечня оснований для отказа в оплате медуслуг или снижения оплаты за них. Обычно в таких случаях оплата уменьшается на 50%
Электронные медкарты в программе SQNS позволят вести документацию в электронном формате, а также врачу моментально будут доступны все данные о пациенте. Такие документы никогда не потеряются и всегда будут под рукой.
Неверно указана дозировка и способ применения лекарства
Гражданин получил бытовую травму, и в течение двух месяцев он наблюдался в поликлинике. Ему провели консервативное лечение, но на операцию его не направили, несмотря на имеющиеся показания. В результате перелом лучевой кости неправильно сросся, пациент провёл больше времени на больничном. Затем он потребовал возмещения морального ущерба от клиники.
Судмедэкспертиза выявила недостатки медицинской помощи, включая ошибки в медкарте: врач не указал рекомендованные лекарства, их дозировку и условия приёма. Суд постановил выплатить пациенту 150 тысяч рублей в качестве компенсации морального вреда.
(определение Шестого кассационного суда общей юрисдикции от 16.08.2022 по делу № 88-13559/2022)
Каким способом защитить клинику:
Обратите внимание на соблюдение правил назначения лекарственных средств.
Убедитесь, что в медкарту внесены все необходимые данные о назначенном препарате (пункты 2 и 17 порядка назначения лекарств)
Использована неправильная форма медкарты
Пациентка обратилась с иском в суд из-за некачественного протезирования зубов. В результате экспертизы был обнаружен дефект медицинской помощи, а также нарушения в документации. Клиника использовала форму № 043/у для оформления медкарт всех своих пациентов, специализирующихся на стоматологии.
Данная форма не применима к данному случаю. Кроме того, в медицинской карте пациентки при первичном и последующих посещениях зубную формулу записали неправильно. Суд взыскал 340 тысяч рублей с клиники: стоимость протезирования, затраты на устранение недостатков работы, возмещение морального ущерба, пеню и штраф.
(определение Шестого кассационного суда общей юрисдикции от 30.05.2023 по делу № 88-11523/2023)
Каким способом защитить клинику:
Организуйте контроль качества, чтобы отслеживать новые формы меддокументов.
В этом случае нужно было использовать карту ортодонтического пациента, а не стоматологическую. Её форма указана в приложении № 23 к приказу Минздрава от 15.12.2014 № 834н.
С помощью программы SQNS вы сможете настраивать шаблоны и правильные формы для заполнения медкарт своих пациентов, разделяя стоматологическое направление от основного.
Восстановили медкарту по "памяти" медработников
Дочь покойной пациентки обратилась с иском в суд с требованием компенсации морального вреда за недостатки медицинской помощи, оказанной её матери. Одна из ответивших больниц предоставила в суд медкарту, данные которой отличались от заверенной копии, ранее выданной пациентке.
Они объяснили это частичной утратой документа и его восстановлением по воспоминаниям медработников.
Судмедэкспертами и участниками судебного процесса об этом своевременно не сообщили. Несмотря на то, что недостатки медпомощи были признаны незначительными, больнице пришлось выплатить 50 тысяч рублей морального вреда и судебные издержки в размере 61 800 рублей.
(определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного суда от 19.09.2022 № 14-КГ22-3-К1)
Каким способом защитить клинику:
Обратите особое внимание на ситуации восстановления утерянных медкарт. Если возникает спорная ситуация, рекомендуется уточнить у пациента наличие заверенной копии карты. Лучше получить эту копию и привести все документы в соответствие, чтобы избежать возможных расхождений в будущем.
В описанном случае новая медкарта была признана поддельным документом. Формально это основание для возбуждения уголовного дела. За служебный подлог предусмотрено наказание в виде штрафа до 80 тысяч рублей или других мер, включая лишение свободы на срок до двух лет. (ст. 292 УК)
Используя программу SQNS клиника сможет избежать подобных ситуаций. Электронные медицинские карты сохраняются в облаке программы и доступны на любом тарифе. Вся информация надежно защищена и позволит решить любые спорные ситуации в клинике, исключая возможность потери медкарты.
Не была указана дата начала курса химиотерапии
Страховая компания провела аудит качества медуслуг, предоставляемых онкологическим диспансером. Обнаружили, что в медицинской карте пациента отсутствуют данные о датах проведения курсов химиотерапии. Имелся только протокол, в котором были указаны даты предыдущего и планируемого курсов лечения. Страховая компания и территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) пришли к выводу, что таким образом невозможно оценить своевременность начала следующего курса лечения.
Больница пыталась оспорить это в суде, утверждая, что нарушения не было, так как информация была понятна. Однако в протоколе имелись неточности в датах, и данные их него не были перенесены в медкарту. В результаты оплата медуслуг была снижена на 50% из-за нарушения.
(постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 02.03.2021 по делу № А05-4682/2020).
Каким способом защитить клинику:
Необходимо обеспечить правильное оформление медкарты, чтобы эксперты могли самостоятельно контролировать качество и доступность медпомощи во время проверок. Информация должна быть точной и однозначной, без неясностей и разночтений.
Не позволяйте врачам заменять установленные формы другими документами, так как протокол химиотерапии не является частью медкарты. Врачи должны заполнять необходимые разделы и строки документации пациента.
Самовольная замена форм может привести к определению дефекта медпомощи с кодом 3.11 в перечне оснований.
В программе SQNS можно загрузить необходимую форму документа и подставлять данные пациентов. Врач не сможет изменить форму самостоятельно.
Данные объективного осмотра не внесли в медкарту
Больному была проведена операция в онко диспансере 11 ноября 2021 года. На следующие дни после операции его осматривал дежурный врач. Однако в медкарте за эти дни отсутствовала информация о состоянии пациента, осмотре его кожи, пальпации живота и т.д. Также не были указаны причины повышения температуры тела до 38 градусов 13 ноября.
Врач не предположил, что повышение температуры могло быть связано с воспалительным процессом, и не назначил анализы для исключения острого перитонита. Жалобы пациента за 13 и 14 ноября не были отражены в медкарте.
Был только штамп “Осмотр дежурного врача - новых жалоб нет”, с указанием дат и подписей врачей. 15 ноября общее состояние ухудшилось до тяжелой степени, и на следующий день пациент скончался.
Суд пришел к выводу, что отсутствие информации в записи от 13 и 14 ноября не позволило отследить динамику самочувствия пациента и выявить симптомы осложнений. ТФОМС снизил оплату медпомощи в этом случае на 50%
(решение Арбитражного суда Архангельской области от 12.05.2023 по делу № А05-1333/2023)
Каким способом защитить клинику:
Необходимо при внутреннем контроле убедиться, что врачи заполняют все поля в разделах “Первичный осмотр” и “Осмотр”, а также фиксируют данные в строках “Жалобы”, “Анамнез заболевания” и “Анамнез жизни”
Если в меддокументации отсутствуют ежедневные записи, проверяющие могут присвоить дефекту медпомощи код 3.11 из перечня оснований. Однако в текущей форме медкарты стационарного пациента ведение ежедневных записей не обязательно, поскольку унифицированные формы меддокументов для стационаров не предусматривают такой документ, как “дневник”
Если, например, ТФОМС выражает недовольство отсутствием дневников за определенные дни лечения, суд чаще всего принимает позицию клиники. (постановление Третьего арбитражного апелляционного суда от 19.07.2023 по делу № А69-4403/2022), но для такого результата клинике необходимо вести медкарту в целом правильно.
Больше контента в Телеграм-канале